MEDISCH. Vandaag weer controle. Alweer schandalig mooi weer, alweer wandelingetje door het Rotterdamse park in de wachttijd na het bloedprikken, en nu ook allemaal rare kruiden ingeslagen in de grote chinese toko, die naast het park op een grote chinese boot te vinden is. O nee. Het ging om de uitslag van het bloed, die vorige week nogal verontrustend was. Het bloed is….. duidelijk verbeterd! (voor de kenners: gamma-GT van 1400 (?!) naar 1000. Andere leverenzymen allemaal ook duidelijk beter, ofwel de goede kant op gaande. Dat betekent in levertransplantatieland, dat het prima gaat) Dat is erg mooi nieuws. Het moet haast wel betekenen, dat de berengal zijn werk doet. (BERENGAL? Ja, de medicijnen die Bert sinds een week neemt om zijn galvloeistoffen dunner te maken, is de chemische versie van een stofje uit de veel dunnere gal van beren. Die berengal was recent nog in het nieuws. Vooral in Vietnam worden vele beren in miserabele omstandigheden opgesloten, opdat hun gal regelmatig afgetapt kan worden. Schijnt (ook?) erg goed te helpen tegen blauwe plekken, verkoudheid en verzin-maar-iets. Maar de galvloeistof van mensen wordt er echt wel dunner van hoor!)
OVERIG Echt wel een opluchting. Galwegproblemen komen veel voor en leiden soms tot vervelende klachten of allerlei noodzakelijke extra niet-simpele behandelingen. Er kan nog steeds van alles gebeuren, maar so far so good en de kansen dat het verder goed gaat worden wel steeds een beetje groter. Misschien kunnen we nu echt een beetje goed gaan uitrusten. Ook spiegies. Nou ja in ieder geval ik dan. Bert is al een beetje meer default Zen.
MEDISCH: Gisteren is op controle duidelijk geworden, dat vooral 2 leverenzymen weer flink aan het stijgen zijn in het bloed. (gamma-GT en alkalische fosfatase). Samen met de recente echo, waarop verwijde galwegen te zien zijn, is dat hoogstwaarschijnlijk een teken van niet-optimale doorstroming van die galwegen, misschien op de plek waar de grote donor-galbuis gehecht is aan de Bert-galbuis. Bert voelt er verder niks van en we hebben heerlijk een heel eind gewandeld langs de Maas. Bert heeft een medicijn erbij gekregen, wat de galvloeistof dunner kan maken. Als het meezit, dan stroomt de galvloeistof daarmee weer beter of helemaal goed door. En hij krijgt een MRI over… 2 (?) weken om de galwegen helemaal goed in beeld te brengen. Als het tegenzit, dan kunnen de galwegen ergens helemaal dicht gaan zitten of gaan lekken. In dat geval merk je zeker wat: pijn, koorts, jeuk of geelzucht. Als dat optreedt, dan moeten we direct bellen. Dan kan er misschien iets worden opgerekt, stent geplaatst of drain geplaatst en dan moeten we een beetje bidden dat het daarmee beter gaat.
Dat gezegd hebbende, hoeven we opeens maar 1x per week op controle te komen. Omdat het nu verder eigenlijk helemaal prima gaat met Bert. Gek he. Blijkbaar kun je die complicaties dus niet voorkomen door strakke controles.
En we hebben het weefselonderzoek van de oude lever bekeken in het elektronische dossier. Daar zijn, behalve de levercirrose, verder alleen 2 nog onbekende mini-plekjes kanker te zien, 2 tot 3 millimeter groot. Zulke kleine plekjes zie je nog niet op een scan of in het bloed. Dat is wel een prettig bericht: het is helemaal duidelijk dat die lever niet voor niks is ingeruild!
VERDER: Ja wat moet je daar nou weer mee? Het wereldkampioenschap herstellen zonder complicaties gaat Bert dus niet meer halen. En hoe dit nou verder zal gaan is best ongewis. We zijn wel een beetje meer van slag erdoor, elk op onze eigen wijze. Maar het leven is ook mooi en het is helemaal lente. O ja. Nog 1 ding. Bert moet een hoed gaan dragen in de zon, want heeft door de medicatie 250x meer kans op huidkanker (echt waar). Hij is daar zelf nog wat ongemakkelijk onder. Maar ik vind het supermooi staan!
MEDISCH: Net publiceer ik een al klaarliggend blog met gezellige vrolijke info over ons dagelijks leven. Vandaag bleek bij de controle, dat bijna alle lever-enzymen weer een heel stuk hoger zijn geworden. Terwijl Bert eigenlijk helemaal niets merkt en geen verontrustende symptomen heeft, behalve dat hij een beetje moeier is.. En dat zijn linkerhand nu opeens weer zenuwpijn heeft, maar ja dat is een bekende kwaal die om onduidelijke redenen nu opeens eventjes terug is en die heeft niets te maken met de bloedafwijkingen. De diagnose van de dokter is: Het kan van alles wezen! Tja, eeehhh, wat dan? De kans op afstoting acht de dokter klein, omdat de spiegel van het belangrijkste afweeronderdrukmedicijn helemaal stabiel en goed is. Er is direct een echo gemaakt (of de bloedvaten misschien dicht zijn gaan zitten- nee die zijn helemaal goed) Bert moet nog een keer in de wachtkamer van het priklab verblijven voor wat extra bloed, nu op eventuele virusinfecties, uitslag pas na 1 of 2 dagen. Het zou nog een bijwerking kunnen zijn van 1 van al die pillen die hij nu neemt (maar welke van de 3 mogelijke daders?) Het zou ook nog weer vanzelf beter kunnen worden. Dus dan is het verder afwachten en weer controle over 3 dagen……
OVERIG: Bert gaat in de zenmodus. Hij weet niet wat er gaat komen, dus houd hij zich er niet zo mee bezig. Maar daarbij is hij wel zo verstrooid als een……vogelverschrikker? als een……mol in een tropisch zwemparadijs? als een…….rimpelige professor die geen geld meer krijgt van Trump? Nou ja ik zeg maar wat, kies zelf maar. Ik probeer deze zenmodus te volgen en wens die ook mijzelve toe. Ik probeer mij te focussen op het hier en nu, zet forsythia takken in de kamer, kook tomatensoep met gember en garnalen. Maar ik vind het daarnaast gewoon eng en onzeker.
Om even indruk te maken op de lezer heb ik het thuispakket geportrettteerd: de medicijndoos de bak met meetinstrumenten de voorraad pillen en onze Sam er gezellig naast.
(o ja en ook nog de foto van 10 dagen geleden: Bert met waakinfuus aan de wandel in Rotterdam, die was ik een paar blogs geleden vergeten)
Bert moet (minstens) 1 x per dag zich wegen, zijn bloeddruk en hartslag meten en zijn temperatuur opnemen en dan die zaken in de app noteren. Bert moet dagelijks zijn medicijndoos vullen (nu nog 20 pillen per dag, gaat op den duur stuk minder worden) De afweeronderdrukkende medicatie moet 2 keer per dag worden ingenomen met 12 uur tussentijd, smorgens en savonds om 9 uur. (de rest van de medicatie drapeert hij daaromheen). MAAR: op de 2 weekdagen dat er controle is in het ziekenhuis, moet hij smorgens alle medicatie innemen BEHALVE die afweeronderdrukkers. Die moet hij meenemen en dan direct na de bloedafname huppetee erin gooien.
Dan moet hij tot zijn grote vreugde ook 3 keer per dag extra proteineyoghurtjes nemen, en ook veel eiwit bij het avondeten. We zijn maar even veeeeel minder vegetarisch geworden, want het is best lastig om anders genoeg eiwit binnen te krijgen zonder veel extra calorieën.
Komende maand moet hij twee keer per week op controle komen. Dat kost minimaal een uur of zes per dag: reistijd, extra tijd incalculeren voor eventuele files, zorgen dat je 2 uur voor de afspraak je bloed hebt laten prikken en dan ook rekening houden met zeker een half uur wachttijd voordat je aan de prikbeurt bent. De tijd dat de dokter uitloopt zit er dan nog niet bij. Ik zei laatst: wat is je belangrijkste taak als transplantatiepatient? WACHTEN! grmbl.
Maar de rest van de week leven wij gewoon heerlijk door. Op dit moment is het leven kostbaar en zijn wij snel tevreden. Er past in onze dagen niet meer dan een fijn wandelingetje, lekker koken, houtkacheltje aansteken, leuke film op TV kijken, schilderen en plantjes verzorgen.
MEDISCH: Hoe het nu gaat met Bert is eigenlijk geen blog waard. Dan zou ik elke keer moeten melden: Het gaat goed, hij gaat langzaam vooruit, hij wandelt elke dag een stukje verder, wij rusten allebei extra uit. Hij schildert dagelijks, hij zet koffie, hij post brieven, hij doet de afwas, (ik die hele zware pan, hij mag officieel 6 weken heel weinig tillen). Heerlijk, een leven, een dag! zonder grote gebeurtenissen.
Maar hoe was het nou eigenlijk in het ziekenhuis? Terugkijkend is er heel veel gebeurd in die 8 dagen. Medisch gezien is van transplantatie tot naar huis kunnen op zich al heel veel. En de dagen zijn ruimschoots gevuld met hele hordes hulpverleners die langskomen en medische acties die moeten worden ondernomen. Bert heeft gezegd: elke keer als ik even een dutje wil doen en net mijn ogen sluit, staat er weer iemand voor mijn neus die iets wilde doen of bespreken. Smorgens om half 7 begint het al, dan prikt de nachtdienst dagelijks dag bloed om de lever op de voet te kunnen volgen en vroege tekenen van infecties op te sporen. Bert heeft zichzelf aangewend om zich dan direct maar even gauw te gaan wassen, want dat uurtje in de vroege ochtend word je nog niet zo vaak gestoord. En dan? Brengers en halers van ontbijt. lunch en diner. Brengers van koffie en bakjes yoghurt (eiwitverrijkt dieet!). Hulp bij het wassen op de eerste dagen. De ochtendvisite door de dokter. Elk uur een verpleegkundige die moet controleren waarom het infuus nu weer een alarm laat horen. 4 keer per dag glucose prikken (ja dokters, vanwege de prednison, maar om dat nou 5 dagen vol te houden met een nuchtere glucose van 5….) Eerste dag continu controle van bloeddruk, zuurstofspanning en hartslag. De volgende dagen 2 tot 4x per dag controle van temperatuur, bloeddruk, hartslag. Dagelijks wegen. Elke dag wel verwijdering van 1 of andere slang uit Bert zijn lichaam. De fysiotherapeut is drie keer geweest De dietist. De voorraad-aanvuller van de dag, die alle kastjes doorloopt of er iets moet worden… aangevuld. De schoonmaker. De physician assistenten, die komen vragen hoe het gaat(dat zijn de gespecialiseerde verpleegkundigen, die het beloop begeleiden in het hele proces) Eerste dagen 5 keer per dag medicatiebrengers. Dan een uitgebreide les: hoe neem ik zelf medicatie in? inclusief medicatiedoos en uitleg wat elke pil doet. Daarna medicatie-controle: heeft u uw medicatie zelf goed in de medicatiedoos gedaan voor vandaag? (geen overbodige luxe bij het gebruik van 20 pillen op (in eerste instantie) 5 tijdstippen. Is nu trouwens teruggebracht tot 2 tijdstippen) En dan vervolgens 4-5 keer per dag medicatiecontrole: heeft u de medicijnen al ingenomen? Op donderdagen de grote visite met 11 hulpverleners rond het bed. 1 of 2 keer een extra bezoek van de chirurg, die extra langs wil komen met een sleep stagieres, of assistenten achter zich aan om Bert voor hen te showen, vanwege het volmaakte en zeer voorspoedige herstel en omdat Bert graag en veel en leuk over zichzelf en de ingreep babbelt. Extra (standaard) infuus met een vierde afweeronderdrukkend medicijn. 2 keer echo aan het bed of de bloedvaten van de lever goed doorgankelijk zijn. Extra (standaard) foto van hart en longen. 4 lange informatiegesprekken met de verpleegkundige (topics: medicatie, leefregels, alarmsymptomen, en nog iets). Gelukkig zijn er 2 niet bijtijds ingeplant, want deze onderwerpen zijn veelvuldig herhaald) Het ontslaggesprek van een uur met (nogmaals) de topics van bovenstaande gesprekken en uitleg hoe de eerste periode eruit gaat zien qua controles en leefstijl.
MEDISCH: Alles blijft maar goed gaan vooralsnog. Zodat Bert ook eerder dan de minimaal aangegeven periode van 10 dagen naar huis kan gaan. Ja, als je op en neer kan lopen naar het kunstdepot (1600 stappen, zie foto ) dan kun je ook wel naar huis ,he? Nu krijgt Bert een periode met heel veel controles in langzaam afnemende frequentie. Eerst een maand lang op elke maandag en donderdag. Inclusief reistijd en wachten op de bloeduitslagen zijn we daar wel dik een uur of 6 per keer mee kwijt.
OVERIG (EN EEN BEETJE MEDISCH): Ik heb de nacht van 6 op 7 maart even gespijbeld, nachtje thuis geslapen, moestuin in de zon mogen bezoeken. Het is pas op het laatste moment zeker, of het ontslag doorgaat. Dan wil ik ook heel erg graag weg. We gaan met zo’n ziekenhuis patientstoeltje (voor alle bagage! hoe krijg je anders 4 tassen, 2 winterjassen en een man die niet mag tillen naar de auto, die wel 500 meter verder staat?) Eerst weer wachten bij de apotheek op nog een tas, vol met dozen medicijnen. Dan moet ik toch nog een keer op en neer naar de afdeling want 1 drankje zit er niet bij. Ik wil weg! Maar: waarschijnlijk dankzij mijn ongeëvenaarde verstrooidheid van de laatste tijd is de accu van de auto leeg! (lampje laten branden?) Dus toch weer wachten, nu op de ANWB. Ik heb nog schaamteloos gebruik gemaakt van Bert zijn ziekzijn: komt u alstublieft snel, mijn man is net ontslagen uit het ziekenhuis en we zitten allebei al in de auto (niet gelogen! Maar wat ik eigenlijk bedoelde was: ik wil niet meer wachten!!!. Daarbij heb ik Bert wel instructies gegeven om er zo ziek mogelijk uit te zien.) en ja hoor, de ANWB kwam snel en de auto kon in een wip weer rijden. De vader van ANWB-meneer had ook een levertransplantatie voor leverkanker gehad (gezellig!). Dat was allemaal goed gegaan, maar hij was na 2 weken toch overleden aan een bacterie-infectie (iets minder gezellig) Thuis zijn we allebei zoooo moe en heel erg toe aan een dagje geen verplichtingen. Ik heb het gevoel dat misschien voor het eerst in maanden vrij heb, vrij van wachten op de lever, op dokters, op uitslagen. Pfoe. MAAR: de volgende ochtend is het litteken een beetje rood, een beetje geirriteerd en er komt vocht uit. Als ongeruste echtgenote bel ik direct het ziekenhuis (wat ook geadviseerd werd, in verband met die grotere gevoeligheid van Bert voor infecties door de afweeronderdrukkende medicijnen) Op zondagmorgen krijg je dan alleen indirect contact met een hepatoloog via een SEH-zuster of de jongste arts-assistent. Het eerste advies is: kom maar even langs de eerste hulp dan. O nee! Weer een halve dag kwijt! Maar gelukkig ben ik nu eens een keertje op tijd assertief. Ik stel voor om foto’s op te sturen van de 2 plekken waar het over ging. Dat mocht, en ja hoor, na anderhalf uur (wachten) was het advies: geen gevaar, gewoon rustig aankijken. Dus daarna echt eventjes een beetje vrij!
LEUK 1 Bert vertelde mij, dat hij maandag, 2 dagen na de operatie, op de bel drukte omdat het infuus-alarm afging. Kwam een zuster van de buurafdeling (waar ze ook levertransplantaties doen) even kijken, omdat de zusters van zijn eigen afdeling te druk waren. Zit Bert daar aan tafel, kleren aan, gezellig te zijn. Zij vroeg, een beetje hakkelend: Eeehhh, u had toch kort geleden een levertransplantatie gehad, niet? Ja, zegt Bert naar waarheid, dat klopt! En dan zij weer: Eeeehhh….. mag ik dan misschien uw litteken even zien? O ja, zegt Bert, kijk maar! En hij doet zijn T shirt omhoog. Zij kon niet geloven dat hij er zo goed bij zat, 2 dagen na de operatie, totdat ze het met haar eigen ogen gezien had. Bert was een klein beetje aan het mopperen, dat ze hem niet direct geloofde. Ik vind het hilarisch, en ben alleen maar trots en dankbaar voor zijn sterke lichaam, wat deze heftige ingreep zo fantastisch kan verwerken.
LEUK 2 ( nou ja leuk…). Dinsdagavond kregen wij gratis vuurwerk te zien vlak voor het ziekenhuisraam. Heel veel enorme vuurpijlen vanuit een desolaat stukje grond naast de weg, waar een kring joelende met brandende toortsen toegeruste figuurtjes stonden. Wel een kwartier of zo. Voetbalfans?
LEUK 3 De gebouwen waarin Bert en ik verblijven staan 200 meter vaneen, schuin tegenover elkaar met een drukke brede weg ertussen. Eergisteren hebben wij in het donker naar elkaar geseind en zo elkaars ramen ontdekt. Licht uit in de kamer, zaklamp mobiel aan, en dan maar regelmatig afdekken met je hand. Voelde erg gezellig. Kan nu niet meer, want hij is verhuisd naar een andere kamer, met nieuw impressive uitzicht.
MEDISCH: VANDAAG HEEL LANG EN DAAROM ONDERAAN. Ik heb toch even verder gegoogeld, waarom zoveel dokters en zusters ons maar steeds blijven waarschuwen voor de grote kans op komende complicaties. Terwijl het nu zo goed gaat. (Ze hadden ons vorig jaar, bij het begin van de screening, ook al over dit soort zaken geinformeerd hoor.) Voor wie dat wil weten, hieronder een overzicht. Een deel van de complicaties treden vooral op tijdens of vlak na de operatie of bij die schriele lotgenoten, die hier met hun voedingssondes ( na operatie) rondlopen. Dat zijn we dus al voorbij. Wat blijft er dan over? 3 grote zaken:
1. AFSTOTING. 1a. ACUTE AFSTOTING. In onderzoeken wisselt de frequentie enorm, van 5 tot 75 procent. 1 overzichtsartikel hield het op 25%. Kan altijd optreden, maar meestal tussen 5 dagen na OK (o ja, dan begint dat nu pas) en 30 dagen, of 3 maanden ( beiden worden vaak genoemd). Voordeel: is heel vaak goed te behandelen met extra en/ of andere immuunonderdrukkers. Valt dus in principe onder de categorie ge-emmer en gedoe: extra controles, extra medicijnen, extra opnames, extra bijwerkingen. 1b: CHRONISCHE AFSTOTING. Frequentie lager, wisselend, 10%? Treedt vaak later op en is frequent matig te behandelen. Dan gaat de lever langzaam steeds verder achteruit. Is categorie: dat wil je niet. 2. INFECTIES. Komen vaker voor dan bij anderen, duren vaak (soms veel) langer, zijn vaker heftig tot gevaarlijk. Ben ik even tevreden, dat ik afgelopen tijd allerlei extra vaccinaties heb geregeld voor Bert! Valt onder de categorie: kan een beetje ge-emmer zijn, kan echt naar zijn (vervelend ziekzijn, acute opnames, meer kans op bloedvergiftiging). Dit is de reden, dat Bert het eerste jaar niet het land uit mag, bij elke koorts aan de bel trekken, dan willen ze je meestal snel zien. 3. Galgangproblemen. Stomste hiervan is dat meestal pas begint na een maand of 3. Kans hierop is 8 %, of zoiets. Is categorie: dat wil je ook niet. Heel veel ge-emmer en narigheid, pijn, drains, operaties, onzekere uitkomst.
POSITIEF EINDE: Na het eerste jaar komt er nog maar heel weinig afstoting voor bij levers. Dan kan de dosering van de afweeronderdrukkers ook verder omlaag en wordt de kans op complicaties echt veel kleiner. En: 90 % van de getransplanteerden ( waaronder ook de zwakkeren) overleeft het eerste jaar. 70% leeft nog na 5 jaar ( dat is niet slechter dan mijn kansen waren met mijn kanker, nu 7 jaar geleden!) Bert probeert hier zo weinig mogelijk aan te denken (hij moet nog wat oefenen, en ik ook). En Bert heeft zelf een maand geleden een kaarsje opgestoken in Wittum bij Sint Gerardus. En verder zijn er door heel veel limburgse familieleden de laatste tijd en afgelopen week kaarsjes opgestoken. Dus: kumt goooood. (dit is limburgs voor; komt goed!)
Gisteren, dus 4e dag na de operatie, heeft Bert samen met mij 2 wandelingetjes gemaakt in het ziekenhuis. Tezamen goed voor 1000 stappen en 2x de trap op en af. Nog steeds ook voor mij ongelofelijk. Al went het een klein beetje hoor
Dagelijks wordt smorgens vroeg bloed afgenomen. Dan wordt er van alles in de gaten gehouden, met als belangrijkste focus de leverfunctie. Vanmorgen vroeg las ik het online medische dossier van Bert: De ASAT, dat is 1 leverwaarde, kun je gebruiken als maat voor schade aan de lever. Moet ergens onder de 40 zijn. Dat was hij steeds bij Bert in het verleden. Vlak na de operatie was hij 1900, ja duuuh, die nieuwe lever heeft het moeilijk gehad eventjes! Een dag later was hij rond de 500. Weer een dag later 50! Ik dacht wooooow, dat is mooi! En toen was hij vanmorgen 400. Ik dacht: wat is dat? toch acute afstoting??? Ik gauw Bert appen: vraag de dokter wat er is! (die komen altijd smorgens tussen 8 en 9 kijken). En hij belt binnen een kwartier: die 50 was de waarde van de donorlever voordat die in Bert zijn lichaam kwam, maar die tabelletjes raken soms door de war. Er is niets aan de hand, de waarde daalt dus langzaam en gestaag en zo hoort het ook. GRMPFZPUFF! (medische term voor: wat een opluchting). De buikdrain is er ook uit vandaag, hij heeft nog maar 1 slang: een infuus met zout water, alleen voor het geval dat binnenkort gebruikt zou moeten worden. De nierfunctie is weer helemaal oppietoppie. Dus Bert blijft vooralsnog een turbo-herstellende modelpatient.
Ik moet iets corrigeren van Bert uit de vorige blog. Hij had nog meer aanhangsels: 7 slangetjes en nog een heel stel snoeren enzo. De vooruitgang is vooralsnog verbijsterend. Eigenlijk. Vanavond heeft hij alleen nog een infuus en een wonddrain, verder is alles afgekoppeld. Gemiddeld blijft een patient anderhalve dag op de IC, en en minmaal 24 uur. Bert was er weg na 1 nacht. Nog 1 dag aan de monitor op de afdeling voor hartslag, zuurstof, bloeddruk enzovoort, dat is er nu ook af. De meeste patienten krijgen de eerste dagen een maagsonde om genoeg voeding naar binnen te kunnen krijgen. Bert dronk op de IC al 2 kopjes koffie en at gisterenavond een gewone portie (licht verteerbaar) eten. Geen sonde dus! Hij heeft 1x een portie morfine genomen gisteren, en daarna doet hij het op 2×2 paracetamol per dag. Gisteren is hij 1 x met hulp naar de wc gelopen. Vandaag heeft hij een paar uur in de stoel gezeten en zijn we 1x de halve gang doorgelopen. Gisteren was hij nogal geagiteerd, gespannen en druk. Maar vandaag is dat al helemaal over, dus misschien was het gewoon verwerking. Hij zegt nu ook, dat hij gisteren helemaal niet echt doorhad, dat hij een andere lever had. Hij heeft aan de andere kant van de weegschaal: een beetje vocht in de longvliezen, bloedarmoede en de nierfunctie lijkt nu wat lager. Maar of dat iets is wat nadelig is is nog niet gezegd. Ze blijven het gewoon controleren.
OVERIG
Vandaag zijn we rustig. Maar ook een beetje mat. En moe. Ik ben zelf echt heel daas, de concentratie is ernstig op rantsoen. We slapen allebei nog niet erg goed. Al die positieve signalen die bemoedigen natuurlijk zeer. En alle positieve aandacht van alle mensen om ons heen is ook erg fijn, al is het soms ook wel een beetje vermoeiend. Maar de dokters zeggen ook de hele tijd, dat de kans op gezondheids-hobbels in de komende tijd best groot is. Als er dan een signaal is dat er iets mis kan zijn, (gisteren dacht ik even dat hij koorts had, en toen riep hij: o, dat past bij afstoting! Het was 36-half.) dan is dat rustige laagje direct helemaal verdwenen. Ach, zal er allemaal wel bij horen.
blogvansaskia 